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醫療保險

 

1醫療保險的享受條件

    職工自用人單位繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇,斷繳之后重新開始計算,于再次繳納社保的次月開始享受醫療保險;

     退休人員享受職工基本醫療保險待遇的最低繳費年限男滿30年女滿25年。 未達到最低繳費年限的,應當按照辦理退休手續時本市上年度在崗職工月平均工資為基數,一次性補足所差月份的基本醫療保險費,并自次月起享受職工基本醫療保險待遇。按規定視同的職工基本養老保險繳費年限、2005年1月前城鎮職工基本養老保險實際繳費年限均計算為繳費年限。

    職工自用人單位繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員自連續繳納基本醫療保險費的第7個月起,享受基本醫療保險待遇。原在用人單位工作,已連續繳納基本醫療保險費滿6個月的,在解除、終止勞動關系或領取失業保險金期滿后3個月內以靈活就業人員身份參加基本醫療保險的,自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

2醫療保險報銷范圍

 

(一)住院費用
(二)門診規定病種醫療費用
(三)普通門診醫療費用

3醫保卡辦理

 

 

選擇在照相館照相:
 A.參保職工攜帶本人身份證以及單位社保登記證號前去照相館照相。
(1)人民攝影部

    地址:朝山街35號電話:86021168   市區內乘坐36、128、K55路公交車在朝山街南口下車。

(2)楓香樹圖片社

    地址:和平路16號電話:86336208   市區內乘坐31、102、119路到燕子山路下車。

(3)濟南飛躍長城攝影部

    地址:經四路232號(大觀園北門西50米)電話:87062189  市區內乘坐3、4、5、7、13、15、18、29、33、35、43、67、77、101、104、K51、K58、K59、K92路等多路公交車到大觀園下車。

 

4職工基本醫療門診規定病種目錄

 

 

一、Ⅰ類病種
(一)惡性腫瘤的治療
(二)慢性腎衰竭(尿毒癥期)的透析治療
(三)器官移植患者的抗排異治療(限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植)
(四)精神病
二、Ⅱ類病種
(五)慢性病毒性肝炎
(六)肝硬化
(七)再生障礙性貧血
(八)結核病
(九)系統性紅斑狼瘡
(十)血液系統疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征)
(十一)慢性腎衰竭(非尿毒癥期)
三、Ⅲ類病種
(十二)糖尿病(有心、腦、腎、眼并發癥之一)
(十三)高血壓(有心、腦、腎、眼并發癥之一)
(十四)肺心病(并發右心衰竭)
(十五)冠心病(反復發作心絞痛或心肌梗塞)
(十六)腦出血、腦梗塞、腦栓塞(并發后遺癥)
(十七)慢性心力衰竭
(十八)風濕性疾病(風濕熱關節炎、類風濕關節炎、多發性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎)
(十九)間質性肺疾病
(二十)重癥肌無力
(二十一)癲癇
(二十二)帕金森氏病及綜合征
(二十三)多發性硬化

 

5【政策解答】

 

 

 (一)醫保個人賬戶金額由哪幾部分組成 ?

    1、職工個人繳納的基本醫療保險費;
    2、按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費;
    3、個人帳戶存儲額的利息;
    4、依法納入個人帳戶的其它資金。

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費按照什么標準劃入個人賬戶 ?

    1、不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%劃入個人帳戶;

    2、35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個人帳戶;

    3、45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2%劃入個人帳戶;

    4、不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶;

    5、70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶。

(三)個人帳戶的支付項目: 

    1、門診、急診的醫療費用;

    2、到定點零售藥店購藥的費用;

    3、基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用;

    4、超過基本醫療保險統籌基金起付標準,按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付

(四)門規住院標準

    1. 參保人(不含退休人員)在一個醫療年度內發生的統籌基金支付范圍內的住院和門診規定病種醫療費用,按照以下規定負擔:
       A.起付標準以上、10000元以下部分,統籌基金負擔85%,個人負擔15%
       B.10000元以上至最高支付限額部分,統籌基金負擔88%,個人負擔12%
     2. 退休人員的統籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個百分點,個人負擔比例降低三個百分點。建國前老工人的 統籌基金負擔比例較退休人員的負擔比例提高五個百分點,個人負擔比例降低五個百分點。
     3. 參保人經定點三級甲等綜合醫院或市級以上專科醫院同意轉往外地住院治療的、臨時在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點醫院轉往其他醫院住院治療的,統籌基金負擔比例降低十個百分點,個人負擔比例提高十個百分點。
     4. 參保人在一個醫療年度內發生的普通門診醫療費用,統籌基金和個人負擔比例由市社會保險行政部門另行制定。

(五)普通門診就醫政策

    1、普通門診起付標準

    在一個醫療年度內(每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫療年度),參保人發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用累計計算起付標準,起付標準只負擔一次,按醫療機構級別分別確定:市三級(含部隊三級,下同)定點醫療機構1200元;二級及一級定點醫療機構700元;定點社區衛生服務機構400元。

    2、普通門診最高支付額度

    在一個醫療年度內,統籌基金支付普通門診費用的最高數額為1600元。超過的部分,由大額醫療費救助金解決,最高支付限額為800元。

舉例:一位病人在市三級醫院普通門診就醫花費10000元如何報銷;其中:起付標準由個人承擔,扣除1200,剩余8800元;統籌基金負擔8800*35%=3080按1600支付,大額救助基金負擔800元,最后個人承擔7600,統籌承擔2400。3、    2、普通門診支付比例

    在一個醫療年度內,參保人發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用,在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的,由統籌基金和個人按下列規定比例分別負擔:

    (一)在市三級定點醫療機構的, 統籌基金負擔35%,個人負擔65%;
    (二)在二級及一級定點醫療機構的,統籌基金負擔55%,個人負擔45%;
    (三)在定點社區衛生服務機構的,統籌基金負擔60%,個人負擔40%。
    由大額醫療費救助金解決的部分按照上述比例支付。
    3、建國前老工人統籌金負擔比例較本條第一款和第二款同段提高5個百分點,個人負擔比例降低5個百分點。

    4、普通門診享受條件

    (1)參保人應當自愿選擇一家普通門診統籌定點醫療機構,并與之簽訂《濟南市職工基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議》。參保人未選擇普通門診統籌定點醫療機構并與之簽訂協議的,不享受普通門診統籌醫療待遇。
    (2)普通門診統籌定點醫療機構確定后,一般在一個醫療年度內不得變更。
    (3)參保人擬選擇的門診規定病種和普通門診定點醫療機構為同一級別的,應當選擇同一家(門診規定病種定點醫療機構為專科醫院的除外)。
    (4)參保人在非門診統籌定點醫療機構發生的普通門診醫療費用,統籌金不予支付。

    5、普通門診轉診

    (1)參保人因本人定點的社區衛生服務機構不具備所需要的醫療條件而無法診治的,由定點社區衛生服務機構負責辦理轉往上級定點醫院的轉診手續,發生的轉診醫療費用由個人墊付,經定點社區衛生服務機構審核后,按普通門診統籌規定予以結算。
    (2)轉診醫療費用按照轉入定點醫療機構統籌支付待遇結算。轉入定點醫療機構為省(部)三級的,起付標準按照市三級定點醫療機構執行,統籌金支付比例較市三級定點醫療機構降低5個百分點,個人負擔比例相應提高5個百分點。

    6、普通門診急診

    參保人在定點醫療機構發生的急診醫療費用,經定點醫療機構醫療保險管理部門審核后,納入普通門診統籌結算;參保人在非定點醫療機構發生的急診醫療費用,統籌金不予支付。

    參保人急診搶救無效死亡發生的醫療費用、急診留觀轉住院留觀期間發生的醫療費用和門診規定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫療費用,不納入普通門診統籌支付范圍。

    7、異地安置和長期駐外人員

    異地安置和長駐外地參保人員的管理單位(含用人單位、街道辦事處(鎮政府)人力資源和社會保障服務機構等有責為參保人辦理社會保險相關手續的單位,下同)應當為其辦理普通門診統籌異地備案手續。備案后,參保人在居住地選定的定點醫療機構就診發生符合規定的門診醫療費用,由個人先行墊付,報銷手續由管理單位攜帶上一醫療年度門診病歷、處方、有效費用單據、費用清單等門診醫療費用材料到社會保險經辦機構辦理。

    8、結算
    參保人在門診統籌定點醫療機構診療,憑個人社會保障卡結算個人負擔部分;

(六)失業期間就醫政策

    失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不再繳納,失業人員在失業期間正常享受醫保。

(七)工傷期間就醫政策

    工傷保險參保人因工傷康復住院期間發生的職工基本醫療保險支付范圍內的醫療費用,按照住院規定執行,但不收取起付標準。

(八)生育期間就醫政策

    生育保險參保人因生育相關疾病住院期間發生的職工基本醫療保險支付范圍內的醫療費用,按照住院規定執行。因生育合并癥發生手術費用的,只報銷手術費用,不收取起付標準。

(九)長期駐外就醫政策

    長駐外地工作人員和異地安置退休人員,可以在長駐地選擇定點醫療機構進行診療,由其管理單位持長駐地居住證或戶籍證明復印件、異地人員備案表、所選擇的外地醫療機構名單到社會保險經辦機構備案。所選擇的外地醫療機構原則上一年之內不得更換。

    上述人員的備案信息發生變化時,應及時辦理備案變更手續。在非備案的醫療機構發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

    長駐外地工作人員的個人賬戶金,自備案的次月起,由社會保險經辦機構記入社會保障卡金融賬戶區。

    長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規定病種和普通門診統籌醫療費用,由管理單位憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單到社會保險經辦機構報銷。

    長駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫療機構屬于異地聯網即時結算醫療機構的,參保人住院時應當先向社會保險經辦機構備案,方可辦理住院手續;出院時醫療費用即時結算;不屬于異地聯網即時結算醫療機構的,醫療費用先由參保人墊付,出院后由管理單位憑有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經辦機構報銷。

    長駐外地工作人員和異地安置退休人員經所選擇的外地醫療機構同意,轉往其他醫療機構住院治療的,按照異地轉診轉院的有關規定執行。

    參保人臨時在外地突發急癥住院治療的,只能報銷其中一所醫療機構的醫療費,如出現多所醫療機構的醫療費單據,必須附有相應轉診證明。參保人入院后須及時告知管理單位,由管理單位于參保人入院后五個工作日內書面告知社會保險經辦機構。醫療費用先由參保人墊付。出院后,由管理單位憑有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細、出入院記錄復印件、相關檢查檢驗單復印件等材料及時到社會保險經辦機構報銷。

    無特殊原因不按規定書面報告社會保險經辦機構或者經審核不屬于急癥住院的,統籌基金不予支付其醫療費用。

    參保人在境外發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

    參保人被單位派駐境外的,應當照常繳納基本醫療保險費。其個人賬戶計入額,單位繳費部分按50%劃入個人賬戶,個人繳費全部計入個人賬戶。

    凡在外地發生的醫療費用,在執行起付標準時,按照國家評定的醫療機構等級確定,未確定等級的,按照我市二級醫療機構的標準執行。

(十)無醫保卡就醫政策

    單位職工繳納醫療保險繳費的次月起可享受基本醫療保險待遇,若單位參保人沒有醫保卡而需住院治療的,需要攜帶身份證和醫院開具的住院票到濟南市社會保險事業局二樓大廳城鎮職工醫療保險處辦理無卡住院備案手續后方可住院。

 

 

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